Zastałeś niezgodność w procesie podczas nadzoru produkcji? Dostałeś reklamację od klienta? A może znalazłeś niezgodność podczas prowadzenia audytu? Niezależnie od tego jak i kiedy natrafiłeś na niezgodność ważne jest by znaleźć odpowiedź na pytanie dlaczego tak się stało. Czym spowodowane jest to, że Twoje procesy odbiegają od standardów. W tym celu warto zatrzymać się na chwilę w codziennych zajęciach i poświęcić czas na dojście do sedna powstawania problemu. Pomoże Ci w tej kwestii analiza przyczyn źródłowych – RCA.

No właśnie ale czy robisz ją w prawidłowy sposób? Czy problemy, z którymi się zetknąłeś zniknęły bezpowrotnie? Czy Twój klient nie dzwoni do Ciebie znowu z tym samym problemem? Zobacz jak przeprowadzić dobrze RCA. Mam dla Ciebie krótki poradnik wynikający z doświadczenia wielu lat pracy jako inżynier i specjalista ds. zapewnienia jakości w firmach z branży automotive, elektronicznej czy medycznej. Zobacz jak podchodzę do poszukiwania przyczyn źródłowych i dlaczego postępując w ten sposób jestem w stanie nie tylko znaleźć właściwą przyczynę, ale również zastosować odpowiednie działania tymczasowe, korygujące i zapobiegawcze pozwalające na skuteczne wyeliminowanie problemu.

Analiza przyczyn źródłowych – co to?

Analiza przyczyn źródłowych, z angielskiego Root Cause Analysis (RCA), to zorganizowany sposób dochodzenia do pierwotnej przyczyny powstawania problemów. Czy zawsze skuteczny? No właśnie, wszystko zależy od tego, czy analiza zostanie przeprowadzona we właściwy sposób oraz od tego jak w cały ten proces zaangażowany będzie zespół odpowiedzialny za znalezienie źródła powstawania problemu.

Analiza przyczyn źródłowych stanowi element szeroko pojętego procesu rozwiązywania problemów, który omawiałem przy okazji wpisów poświęconych Problem Solving.

Poniższa grafika, stanowiąca małe przypomnienie, przedstawia na jakim etapie proces analizy przyczyn źródłowych jest obecny.

Jak możesz zauważyć, analiza przyczyn, źródłowych nie stanowi odrębnego narzędzia czy procesu. Niezależnie od skali problemu jest ona wpisany w cały ciąg zdarzeń i czynności, które muszą zostać wykonane aby rozwiązać problem przechodząc od zbierania informacji poprzez właśnie analizę przyczyn źródłowych a na określeniu działań korygujących i zapobiegawczych kończąc.

Wystarczy Ishikawa!

Często spotykam się ze stwierdzeniem, że do znalezienia przyczyny źródłowej diagram Ishikawy lub jak kto woli diagram rybiej ości, który przedstawiłem w pierwszym z moich wpisów. Jest to oczywiście błędne założenie!

Nie, nie mam zamiaru zawracać kijem Wisły i podważać dokonań Kaoru Ishikawy, ale tak jak wyjaśniałem to już we wspomnianym wpisie, aby analizę przyczyn źródłowych oprzeć jedynie na diagramie Ishikawy, musi być spełnionych kilka warunków, ktore niestety są często trudne do osiągnięcia w naszym kręgu kulturowym. Po więcej szcegółów zainteresowanych zapraszam do przeczytania tamtego wpisu, który można znaleźć tutaj.

Jak poszukiwać przyczyn źródłowych?

Narzędzi pozwalających na skuteczne znalezienie przyczyn źródłowych, dostępnych jest całe mnóstwo. Cały widz polega jednak nie na stosowaniu wszystkich znanych nam pomocy ale mądre ich zastosowanie i stworzenie spójnego mechanizmu prowadzącego od problemu do rozwiązania. Choć podobno od przybytku głowa nie boli to ja osobiście posługuję się na codzień 4 góra 5 narzędziami, które w zupełności wystarczają do tego aby skutecznie dojść do pierwotnej przyczyny problemu.

To na co chciałbym w tym momencie zwrócić uwagę to z całą pewnością systemowe podejście do samej analizy. Co to oznacza? Nie mnie nie więcej, jak dokładne zaplanowanie tego z kim i jakimi narzędziami będziemy się posługiwać aby dojść do sedna.

Ok! Zanim przejdę do szczegółowego opisu poszczególnych etapów w jaki sposób prowadzę analizę przyczyny źródłowej, przyglądnijmy się w pierwszej kolejności zasadom, które warto zapamiętać. A przedstawia to poniższa grafika.

Znamy ogólne zasady…czas by przejść do szczegółów.

5W2H na początek

Zrozumienie problemu jest prawdę powiedziawszy kluczem do problemu. Bez właściwego określenia bolączek, które nas trapią nie będziemy w stanie wyciągnąć właściwych wniosków a co za tym idzie znaleźć ostatecznie rozwiązania.

5W2H jest więc narzędziem, bez którego dobrze preprowadzona analiza przyczyn źródłowych nie może się obejść. Dzięki temu rozwiązaniu, zgromadzimy nie tylko dane wejściowe do analizy ale również przybliżymy istotę samego problemu.

Diagram Ishikawy

Tak! Król analizy przyczyn źródłowych. Kiedy znam istotę problemu, sięgam po diagram Ishikawy, nie po to by wskazać przyczyny źródłowe, ale po to by określić potencjalne przyczyny występowania oraz wskazać miejsce ich występowania.

Rybia ość stanowi dla mnie swego rodzaju drogowskaz do poszukiwania istoty problemu. Używam tego narzędzia właściwie już na samym początku prowadzonej analizy, zanim jeszcze wprowadzę działania tymczasowe w celu zabezpieczenia klienta lub procesu przed negatywnymi skutkami jakie mogą wystąpić w tzw. międzyczasie czyli zanim zostanie określona i wyeliminowana przyczyna źródłowa.

Wsparciem dla diagramu Ishikawy, jest oczywiście burza muzgów, która prowadzona jest w zespole biorącym udział w procesie analizy.

Mniej znaczy więcej

Nie ma co się czarować. Potencjalnych przyczyn kreujących problem może pojawić się wiele, w myśl zasady “ile głów, tyle pomysłów”. Oczywiście ważne jest by odnotować wszystkie wskazane przez zespół potencjalne przyczyny na diagramie rybiej ości we właściwych obszarach ich występowania. Ale czy trzeba je wszystkie analizować? Nie! Nie będziesz miał na to czasu i zasobów, by testować i analizować każdą z nich.

Jak zatem sobie z tym poradzić? Z pomocą może przyjść jedno z rozwiązań, które osobiście używam za każdym razem, kiedy musimy dokonać szczegółowego wjakim jest matryca priorytetyzacji. Polecam Ci użyć matrycę już na etapie wyboru potencjalnych przyczyn powstawania problemu, a nie tylko na etapie wyboru rozwiązań, ponieważ w ten sposób określamy przyczyny bazując nie tylko na doświadczeniu i posiadaniej wiedzy, ale przy okazji eliminujemy ryzyko efektu przeciągania liny.

Darmowy plik do pobrania w wersji xlsx lub pdf znajdziesz na stronie Continuous Improvement Toolkit.

Czas na zadawanie pytań

I tak… to jest ten moment kiedy zaczynamy dochodzić do sedna. Wybrałeś już potencjalne przyczyny, czas pójść w góre strumienia. Najskuteczniejszym rozwiązaniem będzie zastosowanie na tym etapie narzędzia jakim jest 5xDlaczego? (ang. 5xWhy?).

Co więc należy zrobić? Każdą z wybranych potencjalnych przyczyn należy rozłożyć na czynniki pierwsze i spróbować dojść do przyczyny źródłowej. Szczegóły przybliżę w jednym z kolejnych wpisów, natomiast to o czym musisz pamiętać, to rozpatrywanie każdej z potencjalnych przyczyn w trzech ujęciach;

• dlaczego przyczyna powstała
• dlaczego nie udało się wykryć
• dlaczego nie można było zapobiec

W ten sposób uzyskasz pełny obraz powodów, dla których dany problem ma miejsce. Oczywiście narzędzie to doprowadzi Cię do przyczyn źródłowych, ale nie oznacza to, że za każdym razem musi paść 5x magiczne Dlaczego? Ale o tym kiedy indziej.

Ci, z Was, którzy opanują stosowanie 5xWhy? w przyszłości, będą w stanie prowadzić analizę na wcześniej zbudowanym diagramie Ishikwy czego jednak nie polecam osobiśćie dla dużych partii potencjalnych przyczyn.

Dobierz odpowienie działania

A na koniec, kiedy mamy już określone przyczyny źródłowe a nasza analiza chyli się ku końcowi, warto zadbać o to by wdrożyć odpowiednie działania, które dzielimy na korygujące i zapobiegawcze.

Dla zapominalskich w skrócie jaka jest różnica;

• Działania korygujące – to działania, które bezpośrednio oddziaływują na przyczynę powstawania problemu i mają za zadanie doprowadzić do jej eliminacji.
• Działania zapobiegawcze lub inaczej prewencyjne – to jak sama nazwa mówi działania, które zapobiegają przeniesieniu przyczyn powstawania problemów a w efekcie samych problemów na inne procesy czy produkty.

Dobór odpowiednich działań, znów będzie uzależniony od wiedzy i doświadczenia członków zespołu oraz dostępności odpowiednich zasobów, ale i tutaj znowu możesz sięgnąć po rozwiązania w postaci matrycy proiorytetyzacji czy matrycy decyzyjnej (matryca Pugha).

Zanim jednak ogłosisz sukces, zwaliduj w pierwszej kolejności zaproponowane rozwiązania potwierdzając tym samym czy analiza przyczyn źrółowych została wykonana właściwie i faktycznie wyeliminowaliśmy problem.

Podsumowanie

Te kilka chwil, które poświęciłeś na zapoznanie z dzisiejszym wpisem, mam nadzieję, rozjaśniło kilka kwestii związanych z prowadzeniem analizy przyczyn źródłowych. Nie gwarantuję oczywiście, że wszystkie Twoje problemy oraz reklamacje znikną bezpowrotnie. To co jednak mogę powiedzieć, to, że stosując się do powyższych wskazówek, ułatwisz sobie z pewnością pracę, zmniejszysz ryzyko powtarzających się niezgodności oraz zapewnisz lepszy nadzór nad procesami poprzez wdrożenie właściwych działań korygujących oraz zapobiegawczych.

A na koniec zostawiam Was z tym krótkim aczkolwiek rzeczowym filmikiem choć o niezbyt fortunnym tytule 🙂